O prontuário médico é um documento que reúne as informações de saúde de um paciente. Porém, não se resume a uma simples ficha, pois os dados registrados ali norteiam o tratamento, ajudam na tomada de decisão e contribuem para os indicadores de saúde de uma população.
Ou seja, o prontuário é essencial para oferecer um cuidado adequado para a pessoa e, ao mesmo tempo, vem como um registro valioso de dados para um uso mais amplo. Sem falar que resguarda as ações e decisões do próprio médico, auxiliando na discussão clínica e na defesa dele, caso seja necessário.
Existem tipos diferentes de prontuário, componentes obrigatórios, questões éticas e outros aspectos fundamentais relacionados a esse documento. Por isso, este conteúdo foi criado pra orientar especialistas autônomos, o médico do trabalho e outros profissionais da saúde sobre como tudo funciona na prática.
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O que é prontuário médico?
O prontuário médico é o documento utilizado pelos profissionais para registar informações pessoais e sobre a saúde de um paciente. Assim, é criado um arquivo trazendo cada detalhe clínico, tratamento, doenças e outros, que formam o histórico do indivíduo.
Dessa forma, todos os profissionais que fazem o atendimento daquele paciente conseguem consultar esse histórico para entender como se deu a evolução do quadro clínico da pessoa. Com isso, podem tomar as melhores decisões em relação a medidas preventivas e tratamentos.
Qual a importância do prontuário médico?
Quanto ao atendimento do paciente, o prontuário é essencial para que todos os profissionais que tratam a pessoa estejam bem informados e alinhados. Basta acessar essa ficha para saber quais são as características daquele caso, o que já foi feito, o que trouxe resultados ou não, algumas particularidades importantes, e assim por diante.
Com isso, cada qual pode seguir com suas propostas de maneira alinhada ao trabalho realizado pelos demais. O paciente recebe um atendimento de qualidade e com mais agilidade, pois a comunicação entre os especialistas é facilitada. Também, a criação de outros documentos necessários, como o atestado de saúde.
Ao mesmo tempo, o prontuário médico permite avaliar o trabalho do profissional, conforme explicamos. Isso porque registra tudo o que foi proposto para aquele paciente, e pode servir como uma prova de defesa caso a pessoa decida, por algum motivo, processar o médico.
Também foi dito que o prontuário contribui para os indicadores de saúde. Afinal, ele informa cada condição e patologia apresentada pela pessoa. Isso soma aos dados de uma população para que governos e instituições compreendam o perfil de saúde dos indivíduos daquela região e possam desenvolver ações de cuidado mais eficazes.
O que deve constar no prontuário?
Como dito, o prontuário traz dados pessoais e de saúde do paciente, assim, as informações que devem constar nele são:
- identificação da pessoa, com nome, data de nascimento, nome dos pais, endereço, telefone, e outros dados;
- condições médicas preexistentes;
- quadro clínico prévio;
- histórico familiar de doenças;
- possíveis alergias;
- tratamentos realizados;
- procedimentos cirúrgicos.
Em cada atendimento, o especialista precisa registar os sintomas relatados, os resultados de exames, o plano terapêutico, os medicamentos indicados, a evolução clínica e orientações dadas ao paciente.
O prontuário ainda precisa conter documentos de consentimento dos tratamentos e procedimentos, além de laudos de transferência e das altas médicas.
Mas existem hospitais que vão além do básico e promovem a humanização do prontuário. Eles incluem informações afetivas sobre o paciente, com o objetivo de fortalecer vínculos. Por exemplo, falam do hobby da pessoa, assim, o profissional que faz o atendimento pode conhecer um pouco mais sobre ela.
Tempo de armazenamento do prontuário
Cada país ou região pode ter regras diferentes em relação ao tempo de armazenamento do prontuário. Isso também tende a variar de acordo com a instituição de saúde. Mas aqui no Brasil vale a regra estabelecida pelo Conselho Federal de Medicina (CFM).
Segundo ele, os prontuários de cada paciente precisam ser mantidos por pelo menos vinte anos, começando a contar a partir da data da última entrada da pessoa. Se o paciente for menor de idade, o documento deve ser armazenado até que ele complete 21 anos.
Quais são os componentes obrigatórios do prontuário?
Essas informações não fogem muito àquilo que foi explicado no outro tópico. Os componentes obrigatórios para elaborar o prontuário são:
- identificação do paciente;
- anamnese;
- fichas de consulta e atendimento;
- laudos e resultados de exames;
- plano terapêutico;
- prescrições médicas;
- termos de consentimento
- evolução da enfermagem;
- evolução médica;
- documento de transferência, alta ou óbito.
Tipos de prontuário
Ainda existem instituições que utilizam arquivos em papel para registrar o prontuário dos pacientes. No entanto, a tecnologia já avançou nesse sentido, e agora é possível adotar outros meios para manter as informações. Assim, há dois tipos mais modernos de prontuário, que são o digital e o eletrônico.
Prontuário digital
Esse tipo de prontuário é a versão digital do documento em papel. Em vez de ter um arquivo físico, são utilizados programas e um computador para arquivar as informações. Assim, evita-se volume e os riscos que o armazenamento físico traz, como perdas, extravios ou danos.
É uma opção prática e segura. Afinal, a criação, consulta e o armazenamento são facilitados. Não é necessário ter um grande espaço físico, e isso facilita manter os documentos pelo tempo exigido pelo CFM.
A segurança vem do menor risco de dano, pois não há um documento físico. Além disso, os dados e as informações do paciente são melhor preservados e mantidos em sigilo. Isso porque somente pessoas com autorização conseguirão acessá-los, o que evita a exposição do indivíduo e da sua condição de saúde.
Prontuário eletrônico
É diferente do digital porque não se trata apenas de um documento digitalizado. O prontuário eletrônico é um sistema criado especificamente para a geração e o armazenamento das informações e do histórico de saúde do paciente.
Ou seja, trata-se de uma solução tecnológica desenvolvida para os profissionais de saúde gerenciarem seus pacientes. Assim, contém funcionalidades mais avançadas e recursos diferenciados. Inclusive, permitindo a integração entre instituições e profissionais.
Trata-se de uma ferramenta muito precisa e eficiente que poderia manter um registro geral de todo o histórico do paciente ao longo de sua vida inteira. Aliás, o governo e especialistas apoiam a criação de uma lei para lançar o prontuário eletrônico único no Brasil, com o objetivo de integrar todos os níveis de atenção à saúde em uma rede.
Questões éticas e legais do prontuário médico
Você viu que o CFM estabelece um prazo mínimo para armazenar o prontuário dos pacientes. Também, que existem componentes obrigatórios para criar esse documento. Mas é importante saber que há, ainda, aspectos legais relacionados a ele.
A começar que o Código de Ética Médica estabelece a obrigatoriedade da criação do prontuário. No caso das gestantes, deve ser aberto um documento específico para a mulher, tratando ela e bebê de forma individual.
Com a popularização dos prontuários digitais e eletrônicos, é fundamental a atenção à Lei Geral de Proteção de Dados Pessoais. As informações não podem ser compartilhadas sem o consentimento da pessoa ou do seu representante legal.
Os profissionais também não podem negar ao paciente acesso ao seu próprio prontuário. A pessoa tem o direito de receber explicações sobre seu quadro de saúde e as decisões médicas.
Com as legislações e resoluções vigentes, existem regras bem estabelecidas sobre como criar e administrar o prontuário dos pacientes. Seguir à risca essas determinações é fundamental para um cuidado atento ao paciente, e para evitar problemas com relação aos tratamentos e às informações e dados da pessoa.
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